Categoria Chirurgia oncologica

Programma E.R.A.S. (Enhanced Recovery After Surgery)

Programma E.R.A.S. (Enhanced Recovery After Surgery)
Il programma ERAS combina circa venti elementi che si articolano nelle diverse fasi del percorso di cura e comprendono:
>strategie preoperatorie: ottimizzazione delle condizioni psico-fisiche, delle eventuali disfunzioni d’organo e dello stato nutrizionale, counseling multidisciplinare del paziente, riduzione della durata del digiuno, profilassi antibiotica e antitrombotica, nessuna preparazione intestinale;
>strategie intraoperatorie tese a diminuire lo stress chirurgico: chirurgia mini-invasiva, tecniche di anestesia/analgesia loco-regionale e utilizzo di farmaci anestetici di breve durata, gestione ottimale dell’infusione di liquidi ed elettroliti, mantenimento della normotermia durante l’intervento chirurgico;
>azioni che si attuano nel postoperatorio volte alla ripresa precoce delle capacità funzionali e alla dimissione sicura: rimozione precoce del sondino naso-gastrico, del catetere vescicale e dei drenaggi chirurgici,, prevenzione di nausea e vomito postoperatori, gestione ottimale dell’infusione di liquidi ed elettroliti, ed una rapida  ripresa dell’alimentazione e della mobilizzazione.
L’attuazione di tale modello si fonda sul principio della multiprofessionalità e del coinvolgimento del paziente, che diventa parte attiva del suo percorso di cura. È necessaria infatti, l’integrazione del lavoro di tutti gli operatori sanitari (chirurgo, anestesista, infermiere, dietologo/dietista, fisioterapista ecc.) per ottenere una maggiore adesione e partecipazione del paziente al programma di gestione perioperatorio.
La mobilizzazione precoce è uno degli item fondamentali del programma ERAS. Il fallimento di tale pratica, comporta la non applicabilità del programma ERAS ed è associata a un prolungamento del tempo di degenza. L’immobilizzazione forzata, oltre a ritardare la ripresa dell’autonomia del paziente, determina un aumento dell’insulino-resistenza e una perdita di massa muscolare, con una riduzione significativa della forza muscolare, un peggioramento della funzionalità respiratoria e dell’ossigenazione tissutale, con un maggior rischio di complicanze broncopolmonari e di fenomeni tromboembolici.

Tumore del fegato

Tumore del fegato

TUMORE DEL FEGATO

Che cos’è?
Il fegato è un organo parenchimatoso situato nel quadrante addominale superiore destro.
Il tumore del fegato è una patologia dovuta alla moltiplicazione incontrollata di cellule all’interno del fegato, che si trasformano in maligne. Esistono due tipologie di tumore del fegato: il tumore primitivo, che origina direttamente dal fegato e il tumore secondario o metastatico, che deriva da tumori che nascono in altri organi (ad esempio colon, stomaco, pancreas) e interessano successivamente il fegato.
Esistono due fattori molto importanti che favoriscono l’insorgenza di un tumore del fegato, che sono le epatiti croniche (in particolare da virus B) e la cirrosi epatica.

Evoluzione
Una volta che si è accertata la presenza di un tumore del fegato, il medico effettua la stadiazione, cioè la definizione del grado di malignità e di espansione del tumore finalizzata alla programmazione della cura. Il metodo più usato per questa stadiazione è il sistema TNM che prende in considerazione le dimensioni del tumore (T), l’eventuale interessamento dei linfonodi (N) e l’eventuale presenza di metastasi in altri organi (M). Nel caso del tumore del fegato, questa fase è particolarmente importante per decidere se è possibile o meno procedere per via chirurgica. Il tumore del fegato è molto grave a causa del ruolo fondamentale dell’organo e dei suoi rapporti con gli altri organi addominali.

Sintomi
L’esordio dei sintomi del tumore del fegato è insidioso, motivo per cui spesso il tumore è già in fase avanzata quando il paziente giunge dal medico. I sintomi comunque più comuni sono: dolore addominale, perdita di peso, stanchezza, anoressia.

Come si fa la diagnosi
La diagnosi è sia clinica, quindi con visita e valutazione da parte del medico della storia del paziente, che strumentale. I principali esami diagnostici utilizzati per il tumore del fegato sono: l’ecografia addominale, la TC, che permette di valutare anche gli altri organi addominali; la Risonanza Magnetica, che permette di ottenere immagini molto accurate in questi casi; la Colangiopancreatografia Retrograda Endoscopica (ERCP) e l’ecoendoscopia, esami endoscopici, radiologico il primo ed ecografico il secondo, che consentono di visualizzare le vie biliari all’interno ed all’esterno del fegato, eseguiti principalmente nei casi di tumori che interessano i dotti biliari; la Biopsia epatica, che consiste in una puntura ecoguidata del fegato al fine di ottenerne un campione di cellule da far analizzare all’anatomopatologo.

Come si cura
Il trattamento che fornisce maggiori riscontri è quello chirurgico. Tra le terapie non chirurgiche abbiamo: -la Chemioterapia sistemica, che include trattamenti sia per ridurre e controllare la malattia al fegato prima di un intervento chirurgico sia per limitare le recidive dopo l’intervento. Attraverso l’utilizzo dei nuovi farmaci biologici è anche possibile personalizzare la terapia per ottimizzarne i risultati; -la chemioembolizzazione e l’embolizzazione arteriosa del fegato consentono terapie locoregionali in pazienti non suscettibili di altri trattamenti. Con queste metodiche è anche possibile somministrare alcuni farmaci al fine di ottenere un controllo locale della malattia; -le terapie ablative percutanee, tra cui la radiofrequenza, consistono in una puntura ecoguidata del tumore del fegato con aghi dedicati, poi collegati a fonti di energia che distruggono le cellule tumorali; -la radioterapia e radiochirurgia permette di irradiare la parte malata del fegato con sofisticati acceleratori lineari che distruggono il tumore preservando però i tessuti sani circostanti.

In che cosa consiste l’intervento chirurgico
La chirurgia del fegato viene eseguita con metodica ecoguidata: attraverso l’utilizzo dell’ecografia in sala operatoria, il chirurgo è in grado di identificare con precisione la sede della malattia all’interno del fegato e può dunque eseguire interventi radicali ma conservativi, risparmiando il più possibile il tessuto epatico (parenchima) sano. Esso può consistere in una resezione di un lobo, di uno o più segmenti epatici, o nella resezione di una sola porzione contenente il tumore.

Come può essere eseguito l’intervento chirurgico
L’intervento chirurgico può essere eseguito con metodica tradizionale “open”, con un taglio sottocostale, oppure con un approccio “mini-invasivo” che permette di eseguire le medesime manovre chirurgiche attraverso piccole cannule introdotte nell’addome, evitando così grandi incisioni.

Quali sono i vantaggi della chirurgia robotica per questo tipo di intervento
La chirurgia robotica nel tumore del fegato offre numerosi vantaggi soprattutto perché permette un accesso e quindi un intervento sui lobi posteriori del fegato che sono più difficilmente accessibili con la metodica tradizionale o laparoscopica.

Inoltre:
>Riduce al minimo la manipolazione della lesione riducendo la possibilità di diffusione di cellule maligne.
>Riduce in modo significativo le perdite di sangue non la conseguente riduzione della necessità di eseguire emo-trasfusioni.
>Offre la possibilità in alcuni casi di operare anche tumori di dimensioni maggiori ed in pazienti obesi che difficilmente potrebbero essere operati in laparoscopia e che quindi necessiterebbero di una conversione in intervento tradizionale. Ci sono evidenze che i tassi di conversione degli interventi in chirurgia robotica sono sensibilmente inferiori a quelli in chirurgia laparoscopica.
>Riduce al minimo la manipolazione dei visceri favorendo una più rapida ripresa della loro motilità nel post-operatorio
>Offre la possibilità al paziente, laddove necessario, di iniziare prima il trattamento di Chemioterapia post-operatoria.

Tumore dello stomaco

Tumore dello stomaco

TUMORE DELLO STOMACO

Che cos’è
Lo stomaco è un organo cavo che fa parte dell’apparato gastrointestinale. È anatomicamente suddiviso in cinque porzioni: il cardias, il fondo, il corpo, l’antro e il piloro.
I tumori dello stomaco originano principalmente dalla mucosa (la parte più interna della parete gastrica) e vengono definiti adenocarcinomi; meno frequentemente nascono dagli strati più profondi della parete (GIST, sarcomi), dal tessuto linfatico (linfomi) e, più raramente, da cellule che producono ormoni (carcinoidi).

Evoluzione
L’evoluzione della malattia dipende principalmente dal grado di coinvolgimento della parete dello stomaco, che può essere di pochi millimetri, con una prognosi migliore, fino al completo interessamento dell’organo. Inoltre, l’adenocarcinoma, crescendo, può coinvolgere i linfonodi adiacenti lo stomaco fino ad invadere gli organi vicini o metastatizzarsi, attraverso il sangue, in organi distanti (come polmone o fegato) o diffondersi al peritoneo, cosa che comporta l’inoperabilità della malattia.

Sintomi
I sintomi del tumore dello stomaco sono spesso vaghi e aspecifici e non di rado addirittura assenti per un lungo periodo di tempo, tanto da consentire la diagnosi solo quando la neoplasia è ormai in uno stadio estremamente avanzato.
Sono in genere più evidenti nelle sedi dove lo stomaco è più stretto, come all’ingresso (cardias) o alla fine (piloro). Nelle forme iniziali sono principalmente rappresentati da difficoltà di digestione, eruttazioni postprandiali, senso di riempimento precoce.
Nausea, vomito, dolore epigastrico, dimagramento e stanchezza sono in genere segni di neoplasia più avanzata.

Come si fa la diagnosi
L’esame diagnostico più importante è l’EGDS (esofago-gastro-duodeno-scopia) che permette sia la visione diretta della lesione tumorale che il prelievo di piccolo quantità di tessuto (biopsie) da far esaminare con esame istologico.
Anche l’indagine radiologica, in particolare con il metodo del doppio contrasto, ha un alto indice diagnostico, pur con i limiti di un’impossibile definizione istologica.
Prima di essere sottoposti ad intervento chirurgico è sempre indicato eseguire un esame dell’addome con ecografia e una TAC con mezzo di contrasto, per valutare l’eventuale estensione locale della malattia e l’eventuale presenza di metastasi in altri organi.

Come si cura
Le possibilità terapeutiche del tumore dello stomaco sono essenzialmente chirurgiche, essendo la radioterapia e la chemioterapia scarsamente efficaci. La terapia chirurgica può essere effettuata con intenti radicali curativi o palliativi.
La chemioterapia e la radioterapia si integrano comunque con la chirurgia e possono essere effettuate sia prima (CHT Neoadiuvante, con lo scopo di ridurre le dimensioni del tumore per facilitarne la resecabilità chirurgica) che dopo (CHT-RT Adiuvante) l’intervento chirurgico.
Nelle forme più iniziali, dove la neoplasia si limita agli strati più interni della parete gastrica (mucosa ed iniziale strato della sottomucosa) e non sono riconoscibili linfonodi malati, l’asportazione endoscopica della lesione è sicura e curativa.

In che cosa consiste l’intervento chirurgico
L’intervento chirurgico consiste nella rimozione di 2/3 dello stomaco (gastrectomia subtotale) o di tutto l’organo (gastrectomia totale). L’entità della rimozione chirurgica dipende dalla sede della malattia: se questa è situata nelle porzioni finali dello stomaco, non è necessario rimuoverlo tutto, mentre se la lesione si trova nelle porzioni più superiori, la rimozione completa è una scelta obbligata. La continuità intestinale viene ripristinata collegando tra di loro i monconi di stomaco (in caso di gastrectomia subtotale) o di esofago (in caso di gastrectomia totale) con l’intestino tenue.
Parte integrante del trattamento chirurgico è l’asportazione dei linfonodi regionali, che in percentuale assai elevata possono essere sede di malattia.

Come può essere eseguito l’intervento chirurgico
L’intervento può essere eseguito con una metodica tradizionale “open” con un taglio mediano o sottocostale oppure con un approccio “mini-invasivo” che permette di eseguire le medesime manovre chirurgiche attraverso piccole cannule introdotte nell’addome, evitando così grandi incisioni. Questo approccio permette di ottenere nei pazienti idonei gli stessi risultati oncologici dell’approccio tradizionale a fronte di un recupero più rapido e complicanze ridotte.

Quali sono i vantaggi della chirurgia robotica per questo tipo di intervento
La chirurgia robotica del tumore dello stomaco offre particolari vantaggi soprattutto perché grazie alla sua definizione ed all’accuratezza permette di effettuare una linfadenectomia (asportazione dei linfonodi adiacenti allo stomaco) più valida, con minor rischio di recidive locali di malattia.

Inoltre:
>Riduce al minimo la manipolazione della lesione riducendo la possibilità di diffusione di cellule maligne.
>Riduce in modo significativo le perdite di sangue non la conseguente riduzione della necessità di eseguire emo-trasfusioni.
>Offre la possibilità in alcuni casi di operare anche tumori di dimensioni maggiori ed in pazienti obesi che difficilmente potrebbero essere operati in laparoscopia e che quindi necessiterebbero di una conversion in intervento tradizionale. Ci sono evidenze che i tassi di conversion degli interventi in chirurgia robotica sono sensibilmente inferiori a quelli in chirurgia laparoscopica.
>Riduce al minimo la manipolazione dei visceri favorendo una più rapida ripresa della loro motilità nel post-operatorio
>Offre la possibilità al paziente, laddove necessario, di iniziare prima il trattamento di Chemioterapia post-operatoria.